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診療カレンダー

適応検査の申し込み・ご質問は下記フォームをご使用ください。 ご面倒でも全ての項目（FAXはある場合のみ）を
ご記入ください。
TV放映・新聞雑誌掲載などの後にはお問い合わせが殺到しますので、電話対応も含めて、当方からの返信が相当期間停滞しますことをご了解ください。
検査予約を含まない、お問い合わせの場合は、こちらよりご連絡ください。

希望診療内容

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性　別 ・ 年　齢 　          歳
職業
※職業上適切な視力を判断します
ので、できる限り詳細な情報を
記載して下さい。
※学生の場合は保護者の職業を
記載して下さい。

例）経理で１日６時間パソコンを使用。小さな文字や数字を入力。
例）営業で１日中、車を運転します。夜間の運転も多い。
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連絡先 E-mail

例）info@mmc.co.jp (半角英数字)
E-mailの確認

※確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。
裸眼視力 右： 左：
メガネの度数 右： 左：       右(乱視)： 左(乱視)：
例）-3.25など。　※お判りにならない場合は、お近くの眼鏡店にお尋ねください。
メガネでの矯正視力 右： 左：
メガネの使用歴 年    ※使用歴なしの場合は、0をご記入ください。
コンタクトレンズの度数 右：SPH 左：SPH         右：CYL 左：CYL
例）SPH(近視度数)：-4.00、CYL(乱視度数)：-1.25など。
　※お使いのコンタクトレンズの箱の記載をご確認ください。
コンタクトレンズでの矯正視力 右： 左：
コンタクトレンズの使用歴 ハード： 年        ソフト： 年
※使用歴なしの場合は、0をご記入ください。
喫煙の有無 　
既往歴 白内障 緑内障 網膜剥離 糖尿病網膜症 黄斑変性症 弱視 円錐角膜
網膜色素変性症 他院でのｵﾙｿｹﾗﾄﾛｼﾞｰ治療歴 屈折矯正手術 その他の眼病 特になし
※その他の眼病にチェック
された方は、この欄に詳細を
ご記入ください。

※ＲＫ、ＰＲＫ、レーシックの
治療歴のある方は、この欄に
詳細をご記入ください。

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